FORMULARIO DE ADMISIÓN Para solicitar admisión, por favor, completar el formulario a continuación: Su Nombre *Correo Electrónico *Teléfono FijoTeléfono Celular *Especialidad/es Solicitada/s *PsicologíaPsicopedagogíaPsicomotricidadMusicoterapiaKinesiologíaFonoaudiologíaTerapia OcupacionalNeuropsicologíaSeleccione tantas como necesiteNombre Completo del Niño *Fecha de Nacimiento del Niño *DNI *¿El niño asiste a la Escuela? *Seleccione una opciónSINOEscolaridad *Turno *¿El niño posee Obra Social? *Seleccione una opciónSINOObra Social *Número de Afiliado *¿El niño posee CUD? *Seleccione una opciónSINOCUD = Certificado Único de DiscapacidadDiagnóstico o Motivo de la Consulta *0 / 180¿El niño realizó Tratamientos previamente? *Seleccione una opciónSINOEspecifique *0 / 180MADRE *Seleccione una opciónSINOEdad *Ocupación *PADRE *Seleccione una opciónSINOEdad *Ocupación *OTRO *Seleccione una opciónSINORelación *Edad *Ocupación *SOLICITAR ADMISIÓN
